【作者简介】张世平，健康中国50人论坛组委会副主任，全国总工会原副主席、十二届全国政协社会和法制委员会副主任。这是她在健康中国50人论坛年会（2024年4月14日在安徽铜陵市举办）上的发言。
【编者按】作者来自全国总工会，曾在全国妇联工作30年，在总工会工作10余年，二线下来后一直参与和推动大健康事业。并向全国政协递交多份涉及养老问题的专项提案，在全国政协会议上就积极应对人口老龄化作大会发言，明确提出了应将积极应对人口老龄化上升为基本国策。2019年以来，依托中国健康管理协会，在国家卫健委等8部委支持下，先后启动了三项健康促进工程，其中之一就是全国老年健康促进工程，工程明确了推动三级医养模式和康养旅游一站式服务的工作重点，确立了老年居家智慧健康生活服务等6大服务体系建设目标，目前许多工作正在推进中。
以下为正文：
今年两会再次明确提出，实施积极应对人口老龄化的国家战略。本次年会聚焦老年社会保障，体现了对两会精神的自觉贯彻。借此机会，谈谈我对健康养老问题的思考。
我国是人口老龄化形势最严峻的发展中国家。与其他国家相比，我国的人口老龄化特征鲜明：一是基数大、增长快，现已占全国人口21.1%，接近3亿，并以每年1000多万的速度发展，2050年将突破5亿，占人口约37.8%，明显高于世界平均增长值。二是高龄化趋势明显，现有高龄老人约8000万，预计2050年80岁以上老人将超1.5亿。三是空巢独居老人增多，计划生育累积1.8亿户家庭，目前空巢独居老人高达9000多万，约占老年人口1/3。四是少子化问题突出，愈益严重的少子化现象使人口结构更加快速向老龄化发展，2022年我国社会抚养比是21.8%，预计2030年-2050年将升至40%-50%，每2-3位年轻人就要赡养1位老人。五是区域、城乡差异明显，东部地区老龄化明显快于西部地区，农村老龄化超过城市，这与人口结构、生育政策和经济发展水平相关。六是健康状况堪忧，绝大多数老人处于亚健康状态，75%的老人患有一种或一种以上慢病，失能失智老人约4500万。七是未富先老，2001年我国进入老龄化时，人均GDP仅有4000美元，低于5000-10000的国际平均水平，现已进入中度老龄化，人均GDP远低于发达国家平均水平。八是未备先老，发达国家一般至少提前30年就开始准备，如澳大利亚上世纪90年代就着手应对2030年老龄化峰值，我们人口多、底子薄，对老龄化的应对，认识和起步都比较晚。以上8个特征是我们无法回避、必须面对的基本国情。
健康养老是人民群众的共同追求，也是国家文明进步的重要标志和社会和谐稳定的基本要求。什么是健康养老？它是指为老年人提供全面的身体健康、心理健康和社会参与服务，使他们保持健康、延缓衰老，实现安养、乐活、善终的目标。怎样推进健康养老？依据基本国情和老年需求，目前亟待破解的有4大难题，即：钱从哪里来？人到哪里去？活靠谁来干？健康谁来管？这些难题需要引起我们的高度重视，采取有力措施来推动解决。
一、第一个难题，钱从哪里来？谈的是老年人的基本生活保障和医疗保障问题。
城市老人大多靠养老金维持生活，2022年底，我国平均养老金3000元左右，其中低于3000元的约70%，1万元以上的约3%。养老金只能维持一般家用，一旦出现大病或老人失能失智，这个钱根本不够用，有的连小时工也请不起，更承担不了养老院的高额费用，只能在家靠子女照顾。
农村老人主要靠土地吃饭和不足千元的医疗、养老补贴维持生活。现在无地农民越来越多，预计2027年30年承包期满，无地农民将达2.6亿，靠土地吃饭的空间越来越小，子女供养和本人劳动收入是现在农村老人的主要生活来源，一旦失去劳动能力，尤其失能失智，生活就会非常窘迫。
国家在推动城乡医疗社会保障方面做了很大努力，采取了三支柱发展措施，但目前养老金体系依然存在着资产总量不足、结构性失衡、供需矛盾突出等问题，据预测，未来5至10年间，我国养老金将有8到10万亿的缺口，随时间推移缺口还会继续扩大。针对伤残和失能失智老人的长期照护保险呼吁了多年，在40多个城市先行试点，试点地区的养老机构和居家老人有所受益，但对于4500万失能失智老人来说，还是杯水车薪，难以做到全覆盖。
商业保险作为养老保障的重要补充，近年来有了很大发展，保监会也在部分省市开展了专属养老商业保险试点，扩大了参保对象，探索了多种缴费方式。但总体看，我们的商业保险还很不成熟，产品同质化严重，创新性不足，部分保险公司偏向身体健康者，参保对象很有限。老年人过多依赖第一支柱，对商业保险不认知，也缺乏信任，从中获益的老年人很有限。
怎么解决钱从哪里来的问题？
一是要源头治理，落实生育政策，促进人口增长，遏制少子化所导致的保险领取人多于缴纳人的发展趋势，努力降低社会保险基金入不敷出、收不抵支的风险，同时还要稳步推进延迟退休年龄的政策计划，坚持做到小步调整、弹性实施、统筹兼顾。
二是要开源节流，重点解决好供给方问题，努力实现养老资金的效益最大化。要进一步加大医疗改革力度，有效解决重心下移、中西融合、以药养医等问题，尤其要采取有效措施，着力解决医疗费浪费巨大问题，深化支付方式改革，切实提高医保资金使用效率。
三是要发挥政府主导作用，进一步完善基本养老制度，坚持公平公正，落实应付尽付，确保第一支柱的托底作用，促其稳定和可持续发展，尤其要全面建立、尽快落地长期照护保险制度，让更多的高龄和失能失智老人从中获益。
四是要优化多支柱养老保障体系，促进第二、三支柱的充分发育，丰富养老工具，分散养老风险，扩大企业年金和职业年金覆盖，发展面向老年人的各种商业养老和健康保险，加大对保险公司产品开发的支持力度，推进标准化建设，促进三支柱融合发展。
二、第二个难题，人到哪里去？谈的是老年人安养居住地的保障问题。
我国养老是9073结构，在2.8亿老年人中，90%是居家养老，准确地说是家庭自然养老，能够获得社区上门服务的家庭很有限。在居家老人中，有1.8亿是低龄年轻活力老人，目前他们能够自立，但生活压力很大，尤其五六十年代出生的这一辈，承担着照顾父母、帮助子女的家庭责任，根本离不开家，想把父母送进养老院也有许多局限。
社区养老主要指日间照料中心，虽然能够提供日托照料和家庭应急服务，但并不能解决养老问题。现在注册登记的4.1万个养老机构，大多由民政系统管理，有财政补贴，城市机构一床难求，农村机构门庭冷落，设施和卫生条件也比较差。农村老人大多要看护留守儿童，有条件进养老院的很少。民办养老院近年来有很大发展，但有的费用过高，普通家庭难以承受；有的亏损严重、难以为继，尤其民非养老机构，政策瓶颈太多。
截至2023年底，全国共有养老床位820.1万张，比2022年所有下降。其中1/3是日间照料中心，真正用来养老的床位只有500多万张，别说高龄老人，4500万失能失智老人只能入住12%，仅仅是个零头。可以想见，现在1.8亿低龄年轻活力老人基本居家，10年20年以后呢？都是独生子女，靠谁养老？那时的养老机构需求一定火山式爆发，现有的800多万张床位根本不够用。有的同志说，现在养老床位空置率过高，要控制发展。我认为这种说法既不准确，也很短视。我们要看到，现在是结构性矛盾突出，空置的多是农村低质养老院，真正好的养老院还是非常紧缺。养老机构建设既要立足现在，更要着眼长远，一定不能松懈，其实现在着手已经比较晚了。
怎么解决人到哪里去的问题？
一是要以社区为依托，大力发展居家养老。居家养老本质上是一种家庭养老与社会养老相结合的模式，以家庭为基础，以社会为依托，提供专业化全方位养老服务。这种模式在发达国家已经很成熟，在我们国家才刚刚起步，应当成为发展的重点。“十四五”规划明确提出，发展普惠性养老服务，构建居家、社区相协调养老模式，实现所有城区、小区养老服务设施全覆盖，打造一刻钟居家养老服务圈。实现这个目标任重道远，仅靠政府投入是不够的，必须调动社会资源，形成整体合力。政府应按照公开、平等、规范的原则，降低参与社区养老服务的门槛，落实税收、金融、水电、购买服务等支持政策，培育社区养老服务龙头企业，发展上门服务和线上服务，打造居家社区养老服务品牌。
二是积极推进养老机构建设，尤其要充分开发社区资源，大力发展毗邻社区、医养结合、多元驱动、互助抱团、便于子女探望且价格从优的社区小型养老院、护理院，为属地老人就近提供安养场所，以减轻低龄老人的家庭赡养负担。国家提出2025年全国养老机构达到10万所，床位达到1200万张，希望这个目标能如期实现。现在许多地方政府都在抓康养基地建设，不少国企也涉足其中，其实远离家乡、有山有水的康养基地根本不可能养老，只能是低龄年轻活力老人的康养旅居之地，谁都不可能把八九十岁的父母送到五大连池、西双版纳去居住。我们一定要把养老和康养的概念搞清楚。
三是要加强对现有养老机构特别是民非机构的政策扶持，促其完善设施、丰富内容、完善服务、更新迭代，实现可持续发展。同时还应特别关注农村养老服务设施的开发建设和提质升级，从农村老人实际需求出发，发展服务项目，改善居住环境，提高服务质量和护理水平，解决农村养老院空置率高的问题，尤其要面向农村留守老人发展上门入户的多项养老服务。
四是要强化敬老助老的家庭社会责任，巩固发展具有中华民族传统根基的家庭养老，出台支持家庭成员与老人同住或紧邻居住、依法履行赡养老人义务的税收等优惠政策，推广家庭成员与老人分而不离、离而不远的互助共济模式，倡导以互助、结伴、抱团养老为核心的“老伙伴计划”，支持战友抱团、亲友抱团、近邻抱团、兴趣抱团、候鸟式抱团等多种养老模式。
三、第三个难题，活靠谁来干？谈的是老年护理服务的人才保障问题。
现在居家高龄和失能失智老人的护理基本上靠子女，这些子女本身又多是低龄老人。有一篇报道，写的是早餐时，67岁老人拿着小勺、弯着腰一口一口喂着躺在床上的83岁老父亲，阳光照在花白的头发上，此景很感人，也很让人感伤。其实这种情况在我们身边比比皆是，“老护老”的现象非常普遍。尤其照护失智失常老人，家里常常会搞得一团糟。
目前从事护理服务的人员多是40、50下岗职工和女农民工，他们文化素质不高、缺乏专业技能、职业稳定性差，请到一个合适的上门护理员非常不容易，而且费用也高。受疫情影响，养老服务机构用工荒、人员流失的现象愈发凸显。
护理人员结构与老人养护需求极不匹配，4500万失能失智老人需要护理，若按1:4的比例推算，护理岗位需要1100多万，现有机构护理人员不到50万，持证上岗者不足10万。全国近百所职业院校开设了老年服务专业，但学生毕业后大多不会到老年护理一线岗位。岗前培训也是个很大缺口，没有形成完整的培训机制和工作体系。由于社会认知、薪酬水平、工作强度等因素，养老护理员一直存在着学历偏低、技能不足、招生难、留人难等问题，有的年轻人把养老机构当作临时跳板。
老年护理员的岗位要求很高，不仅要有爱心、耐心、细心，还要承受很大的心理压力；不仅要有医疗、康复、生活照料等多方面知识，还要有应对突发情况的能力。护理人员的素质高低、能力强弱，对老年人的生活质量和寿命长短影响极大，尤其失能失智老人要做到有质量有尊严的生活，离不开护理人员精心优质护理。解决护理人员队伍的来源和素质问题，是发展健康养老的重要瓶颈和巨大刚需。
怎么解决活靠谁来干的问题？
一是要加强对养老专业人才队伍建设，支持高等院校和职业学校增设养老服务专业课程，培养老年医学、健管、护理等方面专业人才，着力抓好老年护理师、康复治疗师、健康管理师、心理咨询师、营养指导师5师的专业设计和教学布局，将其纳入国家高职教育发展的重要系列。
二是要支持发展校企合作，定向培养养老专业人才。目前国家已出台养老护理员的职业目录和职业标准，关键是如何有效落实到职业建设中。应依托养老机构和各类培训资源，开展多种形式的在职教育和岗位培训，建立养老服务实训基地，壮大养老服务队伍，提高其专业化规范化水平。
三是要落实养老护理人才优惠政策和奖励机制，关心他们的职业发展和利益诉求，完善职称评级，理顺上升渠道，给予他们更多的理解、公平和尊重，通过福利待遇的提高、社会认可度的提升、职业归属感的增强，吸引更多年轻人加入养老服务行列。
四是要加强社会文化建设，增强社会自助互助功能，倡导老有所为和老年志愿服务，动员广大青少年、低龄老人和社会各界加入志愿行列，与养老机构、居家老人结对帮扶，推广时间银行、服务银行成功经验，为老人提供生活照料、法律帮助、精神慰籍、文化娱乐等服务，既倡导爱老助老新风，又补充养老服务之需。
五是要大力发展智慧养老，打造居家养老服务网络平台，支持养老企业和机构采用互联网、物联网、大数据、人工智能等技术手段为养老服务赋能，推广楼层监控、智慧报警、家政预约、智能助浴、健康咨询、物品代购等技术服务，提高服务效率，降低人工成本，让数字科技与老年社会同频共振。
四、第四个难题，健康谁来管？谈的是老年人的健康服务保障问题。
现在老年人寿命长了，吃得好了，慢病多了，普遍存在健康问题。世界卫生组织界定的心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病、癌症4大慢病，和我们提出的心理和神经系统疾病、骨关节和三椎疾病、眼疾、口腔疾病新4大慢病，在老年人身上均有不同程度的体现，老而多病现象非常普遍。
其实许多慢病是可以及早干预、适度调理、防患于未然的。如心脑血管疾病的形成，主要因为寒湿、淤堵、血道不通、结节所致，血道、气道、肠道的日常维护调理很重要，与饮食、运动也密切相关。又如阿尔兹海默症，中国患病人群已超1000万，居世界第一。这是一种神经退行性疾病，早期通常有记忆减退、智力减退、性格改变、生活能力下降等症状，应该也可以及时发现和干预。据调查，农村此病患者比例比较高，城市相对低些，受教育程度越高、用脑越多的人，患此病几率就越低。这说明大脑越用越灵。
疫情后，人们的健康需求越来越强烈，但什么是健康？怎样实现健康？许多人并不太清楚，过分依赖医院医疗医生的现象依然普遍。尤其老年人医疗费用支出居高不下，不仅成为医保压力，也成为家庭重负。我国缺乏健康服务管理体系，老年人获得健康知识和健康服务的渠道很有限。社会上各种推销保健品鱼龙混杂，上当受骗现象屡见不鲜。还有不健康的生活方式、饮食习惯和环境因素等，使老年健康受到很大影响。
怎么解决健康谁来管的问题？
一是要重心下移，推动建设医养结合的养老服务体系。这是一种有病治病、无病疗养，养病与养生结合的新型养老模式，打造的是预防、治疗、康复、护理和生活照料相结合的闭环式服务链。无论是养老社区还是养老机构，都应坚持医养结合的发展方向，依托属地医疗机构，为老人提供便捷的医疗保障和全科医生服务。这方面我们不如发达国家做得好，在最需要医疗资源的基层往往医疗资源最为匮乏，尤其农村地区。政府应下大力气解决这个问题。
二是要立足社区，大力发展健康管理，积极开发康养健医相融合的社区服务设施，充分开掘周边闲置的场地、院所、房地产、一二级医院等资源，推进建设面向社区老人的健康驿站、康复中心，并与属地养老院、护理院形成联合体，既补充老人安养护理的不足，又可为老人提供慢病管理、中医调理、康复治疗等服务。
三是要汇集资源，积极推进以康复为特色的康养文旅基地建设，为低龄年轻活力老人提供康复、疗养、旅居服务。过去的康复多限于术后康复、残疾康复，医院的康复中心一床难求，专门的康复医院只有百余家。其实慢病人群特别是老年人都需要康复，只是没有这方面认知和渠道。应充分利用各地文旅城、房地产、温泉酒店等资源，大力发展康复院、疗养院和健康管理院，以满足老年人健康疗养、精神文化等多样需求。
四是要因地制宜，支持开发中医药产品、药食同源产品、营养产品和各种适老化产品设备。中成药对慢病有特殊疗效，但种类、质量有限，我国中草药原材料出口份额占85%，而中成药出口不足2.5%，说明有巨大发展空间。药食同源、细胞营养素等产品需求量很大，关键要标准、质量、监督到位。国外康复设备和适老产品应用广泛，我国康复设备种类很少，大多依赖进口，应加大开发力度，发展民族品牌。
五是要面向社会，广泛宣传健康养老理念，大力加强老年健康教育，积极实施老年健康促进工程，推广文明健康科学生活方式，发展适合老年特色的运动项目，关注老年人的心理健康，倡导终身自立、主动健康、积极参与的老年社会文化。健康谁来管？更重要的是要靠自己管，最好的医生是自己，最好的医院是厨房，最好的药物是饮食。每个人都要当好自身健康的第一责任人，做到我的健康我做主。要引导老年人努力践行5个词、20个字，即：愉悦心情、合理饮食、科学运动、适度调理、参与社会，践行了这5点，就能朝着确保100岁、冲刺120的目标迈进，并且做到有质量、有价值、有尊严。
破解以上4个难题，必须政府主导、社会参与、全民动员，打造全社会齐抓共管、合力推进、共建共享的工作局面。同时还要全面准确把握好养老工作定位，明确认识：老龄化问题不是局部问题，而是全局性战略性问题；不是阶段性问题，而是具有一定历史发展阶段的长期性问题；老年人不是社会的包袱，而是社会的财富；应对人口老龄化的目标是健康老龄化和积极老龄化，不是消极养老，而是积极享老；老年工作不能简单从事，要分年龄、分需求、分区域，因人因需因地制宜；老龄工作必须以改革的精神、开放的思路、创新的举措进行顶层设计，借鉴国外先进经验，从我们的国情出发，努力实现弯道超车，积极建设长寿强国。